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<TITLE>相模健康センター　￥割引券￥</TITLE>
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<BODY bgcolor="#FFFFFF" text="#000000">
  <center>
  <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
    <tr>
      <td>
        <p align="center"><img border="0" src="img/sagami_image.gif" width="345" height="91"><br>
        【割引券印刷のページ】<br>
        <br>
        <b>
        <font color="#FF0000" size="3">
        ‥‥‥‥‥このページを印刷してお持ちください。‥‥‥‥‥</font></b>
        <div align="center">
          <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
            <tr>
              <td>
                <p style="line-height: 100%">
        <font size="1" color="#FF0000">※印刷はカラーでも白黒でもどちらでも構いません。<br>
        ※切り取りは不要です。このままお持ちください。</font></td>
            </tr>
          </table>
        </div>
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print()
}
	
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  <p align="center"><INPUT type="button" onclick="Print()" value="印刷する"></FORM>
          <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" width="530" bordercolor="#000000">
            <tr>
              <td>
                <p align="center"><img border="0" src="img/img_coupon1.gif" width="257" height="59"> 
                <center><img border="0" src="img/1300.gif" width="383" height="29"><br>      
<!--#exec cmd="./change.cgi h1910 20071020 20070921"--><!--#exec cmd="./change.cgi h1911 20071120 20071021"--><!--#exec cmd="./change.cgi h1912 20071220 20071121"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2001 20080120 20071221"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2002 20080220 20080121"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2003 20080320 20080221"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2004 20080420 20080321"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2005 20080520 20080421"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2006 20080620 20080521"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2007 20080720 20080621"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2008 20080820 20080721"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2009 20080920 20080821"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2010 20081020 20080921"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2011 20081120 20081021"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2012 20081220 20081121"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2101 20090120 20081221"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2102 20090220 20090121"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2103 20090320 20090221"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2104 20090420 20090321"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2105 20090520 20090421"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2106 20090620 20090521"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2107 20090720 20090621"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2108 20090820 20090721"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2109 20090920 20090821"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2110 20091020 20090921"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2111 20091120 20091021"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2112 20091220 20091121"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2201 20100120 20091221"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2202 20100220 20100121"--><!--#exec cmd="./change.cgi h2203 20100320 20100221"-->
 				<img border="0" src="img/h2404.gif" width="258" height="18">
                <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="450"> 
                    <tr>
                      <td><font size="2" color="#333333">★この割引券１枚で５名様までご利用いただけます。</font></td>
                    </tr>
                    <tr>
                      <td><font size="2" color="#333333">★割引券は他のサービスデー割引との併用は出来ません。</font></td>
                    </tr>
                  </table>
                </center>
              </td>
            </tr>
          </table>
        　
        <div align="center">
          <table border="0" cellspacing="1" width="530" bgcolor="#C0C0C0" cellpadding="0">
            <tr>
              <td colspan="2">
                <div align="center">
                  <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%">
                    <tr>
                      <td width="100%"><font color="#333333">■よろしければご入力ください。イベント情報等をお知らせいたします。印刷の後、手書きでも構いません。</font></td>
                    </tr>
                  </table>
                </div>
                <div align="center">
                  <center>

<table border="0" cellspacing="0" width="490" cellpadding="0">
  <tr>
    <td>
      <p style="line-height: 100%"><font size="2" color="#FF0000">いただいた情報は「相模健康センターのイベント等」のお知らせのみに使用し、厳重に管理し、無断で第三者に提供いたしません。</font></p>
    </td>
  </tr>
</table>
                  </center>
                </div>
</td>
            </tr>
            <tr>
              <td bgcolor="#D5E0EE" width="130">
                <p align="center"><font color="#333333">お名前</font></td>
              <td bgcolor="#FFFFFF" width="400"><font color="#333333"><input type="text" name="name" size="40">←漢字<br>
                <input type="text" name="rubi" size="40">←カナ</font></td>
            </tr>
            <tr>
              <td bgcolor="#D5E0EE" width="130">
                <p align="center"><font color="#333333">ご住所</font></td>
              <td bgcolor="#FFFFFF" width="400"><font color="#333333"><input type="text" name="address" size="70"></font></td>
            </tr>
            <tr>
              <td bgcolor="#D5E0EE" width="130">
                <p align="center"><font color="#333333">お電話</font></td>
              <td bgcolor="#FFFFFF" width="400"><font color="#333333"><input type="text" name="tel" size="40"></font></td>
            </tr>
            <tr>
              <td bgcolor="#D5E0EE" width="130">
                <p align="center"><font color="#333333">ファックス</font></td>
              <td bgcolor="#FFFFFF" width="400"><font color="#333333"><input type="text" name="fax" size="40"></font></td>
            </tr>
            <tr>
              <td bgcolor="#D5E0EE" width="130">
                <p align="center"><font color="#333333">E-Mail</font></td>
              <td bgcolor="#FFFFFF" width="400"><font color="#333333"><input type="text" name="mail" size="40"></font></td>
            </tr>
          </table>
        </div>
        　
      <table border="0" cellspacing="1" width="530">
        <tr>
          <td colspan="2"><font color="#333333">■アクセスマップ</font></td>
        </tr>
        <tr>
          <td width="259"><img border="0" src="img/sagami_map.gif" width="259" height="300"></td>
          <td valign="top"><font color="#CC3300">◎</font><font color="#333333">相模健康センター<br>
            座間市東原3丁目23-1<br>
            TEL：046-253-4126</font><br>
            <br>
            <p>　</p>
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{

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  <p align="center"><INPUT type="button" onclick="Print()" value="印刷する"></FORM>
          </td>
        </tr>
      </table>
      </td>
    </tr>
  </table>
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